تعریف مدل بیمه شخص ثالث برای بیمه تکمیلی

به گزارش خبرگزاری مهر، سیدطه‌حسین مدنی با اشاره به چالش‌های بخش بهداشت و درمان کشور و اهمیت پیش‌بینی معضلاتی که ممکن است در اقتصاد درمان به خصوص بخش بیمه بروز کند؛ گفت: از منظر حکمرانی، جلوگیری از نارضایتی اجتماعی، کاهش آسیب‌های وارده به کسب‌وکارها و جلوگیری از تحمیل هزینه‌های مالی و اجتماعی به حاکمیت، این موضوع اهمیت فراوانی دارد.

مدنی با بیان اینکه نظام درمانی کشور پس از تحریم‌های سال ۱۳۹۷ و محدودیت‌های ارزی با مشکلات زیادی مواجه شد؛ افزود: در این شرایط، مشکلاتی که در نظام توزیع ایجاد شده بود هم بار اضافی به سیستم درمانی کشور تحمیل کرد.

چالش تقاضا برای داروها و خدمات غیرضروری

رئیس اندیشکده حکمرانی هوشمند خاطرنشان کرد: در این چند سال برای کاهش این معضلات اقدامات خوبی مثل رهگیری دارو و نظارت بر زنجیره تأمین و توزیع انجام شده است اما همچنان نگرانی‌هایی در این خصوص وجود دارد. از طرف دیگر نظام درمانی ما با چالش‌هایی چون تقاضا برای تجویز داروهای غیرضروری، مصرف خودسرانه مکمل‌های غذایی و استفاده زیاد از خدمات با اثرات جانبی چون سی‌تی‌اسکن و MRI هم مواجه است که می‌توان علاوه بر سلامت عمومی، از دید حکمرانی و اقتصاد سلامت هم به آن پرداخت.

مدنی درباره چالش استفاده‌های غیرضروری از خدمات درمانی گفت: حاکمیت با توجه به محدودیت‌های ارزی و گران بودن دارو، تجهیزات و خدمات سلامت، در کنار بیمه‌های پایه برای ارتقا سلامت عمومی، به بیمه‌های تکمیلی هم فرصت داد تا به عنوان کسب و کارهای فعال در حوزه سلامت برای دسترسی بهتر مردم به خدمات درمانی فعالیت کرده و سرانه سلامت را افزایش دهند.

رئیس اندیشکده حکمرانی هوشمند خاطرنشان کرد: اگرچه بیمه‌های تکمیلی به عنوان کسب و کار توانسته‌اند ریسک‌های درمانی را برای بخشی از جامعه کاهش دهند؛ اما استفاده از خدمات این بیمه‌ها بدون نظارت و در نظر گرفتن یک سری مشوق‌ها و محدودیت‌ها، چالش استفاده‌های غیرضروری را به دنبال داشته است.

وی گفت: سامان ندادن به این موضوع می‌تواند اولویت‌های درمانی را با چالش مواجه و دسترسی گروه‌های با اولویت بیشتر به خدمات درمانی را سخت‌تر کند. این معضل حتی می‌تواند در بلندمدت به بیمه‌های تکمیلی هم آسیب زده و آنان را با خطر ورشکستگی مواجه کند.

رئیس اندیشکده حکمرانی هوشمند با بیان اینکه تجربه‌هایی مشابه درباره استفاده از خدمات غیرضروری در کشورهای جهان از سال‌ها پیش وجود داشته است؛ گفت: راهکارهای این کشورها می‌تواند برای ما مفید بوده و از بروز یک چالش بزرگ‌تر در نظام درمانی کشور جلوگیری کند.

اقدامات استرالیا برای کاهش تجویز بی‌رویه آنتی‌بیوتیک‌ها و مقابله با مقاومت میکروبی(AMR)

وی ادامه داد: استرالیا یکی از این کشورها است که متوجه تجویز بیش از حد یک سری آنتی‌بیوتیک‌ها و استفاده غیرمنطقی از برخی خدمات درمانی در یک بازه زمانی شد. گزارش «کمیسیون ایمنی و کیفیت در مراقبت‌های بهداشتی استرالیا» (ACSQHC)، حاکی از آن بود که در سال ۲۰۱۷ حدود ۲۶.۶ میلیون نسخه آنتی‌بیوتیک در این کشور تجویز شده است. با وجود کاهش مصرف در سال‌های بعد، در سال ۲۰۲۲ همچنان ۲۱.۸ میلیون نسخه آنتی‌بیوتیک تجویز شد. این ارقام نشان‌دهنده یکی از بالاترین نرخ‌های تجویز آنتی‌بیوتیک در کشورهای توسعه‌یافته است.

مدنی با اشاره به بررسی عوامل مؤثر بر تجویز بی‌رویه آنتی‌بیوتیک در این کشور، گفت: نظرسنجی‌های کالج سلطنتی پزشکان عمومی استرالیا (RACGP) نشان داد که یکی از این عوامل، فشار بیماران بر پزشکان است. در این نظرسنجی‌ها ۲۶ درصد پزشکان عمومی گزارش دادند که روزانه تحت فشار بیماران برای تجویز آنتی‌بیوتیک‌های غیرضروری قرار می‌گیرند. همچنین مشخص شد که ۳۷ درصد از پزشکان این فشار را به‌صورت هفتگی تجربه می‌کنند. طبق تحقیقات، پزشکان عمومی هم اغلب به دلیل فشار زمانی و انتظارات بیماران، آنتی‌بیوتیک‌ها را تجویز می‌کنند؛ حتی زمانی که از نظر بالینی ضروری نیست.

رئیس اندیشکده حکمرانی هوشمند با اشاره به اقدامات اصلاحی استرالیا برای کاهش تجویز و مصرف آنتی‌بیوتیک‌ها، گفت: این کشور از سال ۲۰۱۵ تا ۲۰۲۲ کمپین «هفته آگاهی از آنتی‌بیوتیک‌ها» را اجرا و طی آن سازمان NPS MedicineWise، با حمایت دولت استرالیا، کمپین‌های آموزشی متعددی برای افزایش آگاهی عمومی و حرفه‌ای در مورد خطرات مقاومت آنتی‌بیوتیکی برگزار کرد. این کمپین‌ها شامل تبلیغات تلویزیونی، پوسترهای کلینیکی و منابع آموزشی برای پزشکان و بیماران بود.

وی افزود: این کشور همچنین در سال ۲۰۱۹، نسخه جدیدی از «دستورالعمل‌های درمانی آنتی‌بیوتیک» منتشر کرد که بر تجویز مسئولانه آنتی‌بیوتیک‌ها تأکید داشت. این دستورالعمل‌ها شامل فهرستی از آنتی‌بیوتیک‌های پرخطر و الزام به ثبت دلایل تجویز در پرونده‌های الکترونیکی بیماران بود.

مدنی خاطرنشان کرد: «مدیریت مصرف آنتی‌میکروبیال» (AMS) برنامه دیگری بود که این کشور برای پایش و کنترل مصرف آنتی‌بیوتیک در بیمارستان‌ها و مراکز درمانی اجرا کرد. گزارش «کمیسیون ایمنی و کیفیت در مراقبت‌های بهداشتی استرالیا» نشان داد که مصرف آنتی‌بیوتیک‌های پرخطر در بیمارستان‌ها با اجرای این برنامه از سال ۲۰۱۸ تا ۲۰۲۱ با کاهش ۱۵ درصدی همراه بوده است. گزارش این کمیسیون در سال ۲۰۲۳ حاکی از کاهش ۱۸ درصدی مصرف آنتی‌بیوتیک در جامعه استرالیا بود.

رئیس اندیشکده حکمرانی هوشمند با بیان اینکه نظام سلامت استرالیا یکی از شاخص‌ترین سیستم‌های درمانی دنیا است؛ افزود: علاوه بر استرالیا، سایر کشورهای توسعه یافته هم با معضل زیاده‌روی در استفاده از دارو، مکمل و خدمات پزشکی مثل تصویربرداری مواجه بوده‌اند و با اجرای یک سری اقدامات سعی در کنترل آن داشته‌اند.

تجربه آمریکا و کانادا در کاهش آزمایش‌های غیرضروری

مدنی ادامه داد: آمریکا در ابتدای دهه ۲۰۰۰ میلادی با معضل آزمایش‌های غیرضروری مواجه بود. طبق گزارش Health Affairs، این کشور برای کاهش تجویز آزمایش‌های غیرضروری و بهبود کیفیت مراقبت‌های بهداشتی از طریق برنامه‌های پرداخت مبتنی بر عملکرد(Pay-for-Performance) توانست تجویز آزمایش‌های غیرضروری را کاهش و کیفیت مراقبت‌های بهداشتی را بهبود دهد.

وی ادامه داد: آمریکا همچنین بین سال‌های ۲۰۱۹ تا ۲۰۲۱ برنامه تشویقی برای کاهش تصویربرداری‌های غیرضروری با هدف کاهش تعداد سی‌تی اسکن‌های غیرضروری در بیمارستان کودکان کلرادو را به اجرا گذاشت و طبق گزارش این بیمارستان، نرخ سی‌تی‌اسکن‌های شکمی به ۱۰ درصد کاهش یافت.

وی افزود: کانادا هم در سال ۲۰۱۴ برنامه‌ای را با هدف کاهش استفاده از آزمایش‌ها، درمان‌ها و رویه‌های غیرضروری پزشکی از طریق آموزش پزشکان و بیماران به اجرا گذاشت و به گزارش «Choosing Wisely Canada» توانست تجویزهای غیرضروری را تا حد زیادی کاهش دهد. به عنوان نمونه مصرف بنزودیازپین‌ها در میان سالمندان پس از اجرای این برنامه و مداخلات آموزشی ۲۷ درصد کاهش پیدا کرد.

افزایش آگاهی عمومی از خطرات مصرف غیرضروری آنتی‌بیوتیک در بریتانیا

رئیس اندیشکده حکمرانی هوشمند ادامه داد: بریتانیا هم در مواجهه با مصرف غیرضروری آنتی‌بیوتیک‌ها در سال ۲۰۱۷ کمپین« Keep Antibiotics Working » را به اجرا گذاشت و طبق گزارش Antibiotic Guardian توانست با افزایش آگاهی عمومی، تجویزهای غیرضروری آنتی‌بیوتیک‌ها در مراکز درمانی را کاهش دهد.

مدنی به نگرانی سازمان بهداشت جهانی از مصرف بیش از حد مکمل‌ها اشاره و تصریح کرد: این سازمان در سال ۲۰۱۷ ارائه مشاوره‌های فنی برای بررسی خطرات مصرف بیش از حد ویتامین‌ها و مواد معدنی از طریق مداخلات بهداشت عمومی را به اجرا گذاشت و توصیه‌هایی برای سیاست‌گذاران به منظور جلوگیری از مصرف بیش از حد مکمل‌ها و طراحی مداخلات ایمن‌تر ارائه کرد.

روی آوردن چین به هوش مصنوعی برای کاهش درمان‌های غیرضروری

وی در ادامه به اقدامات چین برای کاهش درمان‌های غیرضروری اشاره و خاطرنشان کرد: طبق گزارش SSRN – AI Assistance Study کشور چین در سال ۲۰۲۴ از طریق تحقیقات دانشگاهی به ارزیابی تأثیر هوش مصنوعی در کاهش درمان‌های غیرضروری پرداخت و توانست نرخ درمان‌های غیرضروری را تا ۶۲ درصد کاهش و در عین حال دقت تشخیص را بین ۱۴ تا ۳۷ درصد افزایش دهد.

چرا باید تصویربرداری‌های غیرضروری را حذف کنیم؟

رئیس اندیشکده حکمرانی هوشمند با بیان اینکه کشورهای جهان با علم به اثرات جانبی و آسیب‌های مصرف بیش از حد داروها و مکمل‌ها به سمت کاهش استفاده از آن رفته‌اند؛ گفت: در مورد تصویربرداری‌های پزشکی از جمله CT Scan هم اثبات شده که قرارگیری در معرض پرتوهای یونیزان یا اشعه X، به‌ویژه در کودکان و افراد با اسکن‌های مکرر، با افزایش خطر بروز سرطان همراه است. سازمان جهانی بهداشت (WHO) و آژانس بین‌المللی تحقیقات سرطان (IARC) برآورد کرده‌اند که به ازای هر ۱۰۰۰ CT Scan حدود یک مورد سرطان اضافی در جمعیت عمومی ایجاد می‌شود. استفاده از CT در زنان باردار هم به دلیل خطر ناهنجاری‌های جنینی جز در شرایط اورژانسی به‌شدت منع شده است.

مدنی درباره خطرات MRI هم گفت: FDA با موضوع MRI Safety Guidelines و American College of Radiology درباره MRI Manual on Safety، افزایش حرارت یا سوختگی موضعی در صورت وجود ایمپلنت فلزی یا تجهیزات پزشکی ناسازگار با MRI، نفروپاتی سیستمیک فیبروزی (NSF) در بیماران دچار نارسایی کلیوی که گادولینیوم تزریقی دریافت کرده‌اند و خطر جذب اجسام فلزی به درون میدان مغناطیسی دستگاه و آسیب فیزیکی جدی یا مرگ را از جمله خطرات بالقوهMRI اعلام و استفاده از آن برای بیماران دارای پیس‌میکر یا دفیبریلاتورهای قدیمی که با MRI سازگار نیستند و افرادی که ترکش یا ایمپلنت فلزی ناشناس با احتمال جذب مغناطیسی دارند را منع کرده‌اند.

چالش‌های منع و هشدار در نظام سلامت

رئیس اندیشکده حکمرانی هوشمند ادامه داد: البته تجربه کشورهای مختلف در قبال هشدارهای استفاده از دارو و خدمات درمانی بدون چالش هم نبوده است. فشارها و هشدارهایی که در برهه‌های زمانی از سوی کشورهای مختلف درباره منع مصرف دارو یا استفاده از خدمات درمانی داده‌اند؛ باعث کم اهمیت شدن نظام سلامت در ذهن برخی افراد شده است. نمود این وضعیت را می‌شد در دوران شیوع کرونا در آمریکا دید که بسیاری از مردم از تزریق واکسن یا مراجعه به پزشک و مصرف دارو خودداری کردند و همین باعث شده در برخی مقاطع شیب مرگ و میر ناشی از کووید در این کشور تندتر شود.

وی افزود: آمریکا برای اصلاح این ذهنیت در جامعه برنامه‌هایی به اجرا گذاشت. کمپین‌های ملی آموزش بهداشت در سال ۲۰۲۱ با هدف افزایش آگاهی عمومی درباره واکسیناسیون، تست‌های تشخیصی و درمان‌های ضدویروسی با بودجه یک میلیارد دلاری از جمله این برنامه‌ها بود که به گزارش HHS.gov، واکسینه شدن ۶۰ میلیون آمریکایی را به دنبال داشت. تقویت زیرساخت‌های داده‌محور برای تصمیم‌گیری یا CDC Data Modernization Initiative (DMI) با هدف ایجاد شبکه ملی یکپارچه برای داده‌های بهداشتی با قابلیت پیش‌بینی و واکنش سریع به بحران‌های آینده با بیش از یک میلیارد دلار بودجه از دیگر برنامه‌های ایالات متحده برای اصلاح ذهنیت شهروندان خود بوده است.

مدنی افزود: تشویق به مراجعه به پزشک و غربالگری در دوران شیوع کرونا یکی دیگر از اقدامات ایالات متحده بود که طبق گزارش CDC MMWR توانست بستری در گروه‌های پرخطر را ۴۰ درصد کاهش دهد.

وی افزود: بنابراین هشدارها در این خصوص باید مسئولانه بوده و به همان اندازه که بر خودداری از مصرف و استفاده غیرضروری دارد؛ باید خطرات عدم توجه به سلامتی و تعامل نداشتن با سیستم درمانی را هم گوشزد کند.

مدنی خاطرنشان کرد: مواردی که به آن اشاره شد از جمله مهمترین اقدامات برای کاهش مصرف غیرضروری دارو و استفاده زیاد از خدماتی چون تصویربرداری در دنیا و اصلاح ذهنیت مردم نسبت به سیستم درمانی پس از آن است. کشور ما هم با هر دو این مسأله مواجه است و می‌تواند از این تجربیات به خصوص در حوزه حکمرانی و اقتصاد درمان استفاده کند.

تعریف مدل بیمه شخص ثالث برای بیمه تکمیلی

رئیس اندیشکده حکمرانی هوشمند تصریح کرد: با استفاده از این تجربیات، می‌توان یک معادله سه‌سر برد بین مردم، حاکمیت و بیمه‌های تکمیلی تعریف کرد که همه از آن بهره‌مند شوند. اگرچه راهکارهای مختلفی در این خصوص وجود دارد؛ اما یکی از راهکارهای کلان پیشنهادی، یک بازی‌واره اقتصادی در قالب ارائه یک سری مشوق و تعریف یک سری محدودیت است.

وی توضیح داد: وجود بیمه تکمیلی و پرداخت بخش زیادی از هزینه‌های درمانی ممکن است فرد بیمه شده را به استفاده هر چه بیشتر از خدمات درمانی حتی با وجود عدم نیاز به آن تشویق کند. همانطور که گفته شد مصرف بیش از حد دارو و استفاده غیرضروری از خدماتی چون تصویربرداری در چهارچوب بیمه‌های تکمیلی می‌تواند یک تهدید جدی برای سلامت فردی و عمومی باشد. بنابراین این سیستم باید اصلاح شود و برای آن بیمه‌های تکمیلی می‌توانند مشابه سیستم تخفیفی که در سایر بیمه‌ها مانند بیمه شخص ثالث وجود دارد استفاده از برخی خدمات و مصرف برخی داروهای غیرضروری را کاهش و حتی در مقابل فرد را به استفاده از برخی ویزیت‌های ضروری و پایشی تشویق کنند.

مدنی گفت: با توجه به زیرساخت‌های الکترونیکی و اقدامات خوبی که در بخش بیمه تکمیلی ایجاد شده است؛ می‌توان چنین مواردی را هم برای بهبود سلامت مردم، تقویت نظام پیشگیری، جلوگیری از بیش‌مصرفی و کاهش هزینه‌های ارزی کشور به کار گرفت. با تحقق حکمرانی الکترونیک و اصلاح فرآیندها در این بخش می‌توان به سمت حکمرانی هوشمند و افزایش رضایت عمومی حرکت کرد.